工会为参加住院医疗互助保险的教职工办理团体意外伤害保险

 

    2010年4月14日，工会为我校今年参加住院医疗互助保险的职工，同时又办理了团体意外伤害保险。也就是说今年工会为职工办理了两项保险，即在职职工住院保险和团体意外保险，住院保险保费59元/人，团体意外保险保费20元/人，两项保费合计79元/人,今年职工每人只缴纳保费40元/人，余下39元/人保险费全部由工会支付，这也是2010年工会工作计划中为教职工办实事办好事的其中一项。

工会已经连续三年为教职工办理了在职职工住院医疗保险，先后为职工补贴保费13多万元，已有300多人次受益，受益额达10万多元，由于受益人次的增多，大家十分关注此事，因此今年虽然保费提高，工会领导经研究决定：克服经费紧张的压力，继续我校教职工办理住院互助保险，同时又增加了团体意外伤害险种，坚持为职工办实事办好事。有关每项保险的具体事宜详见附件1和附件2。

如果职工有住院、意外伤害事情发生时，准备好赔付所需材料，请及时与工会联系，由工会指定专人代为办理，办理完毕将通知本人到工会领取保障金，确保维护自身合法权利。

另外，工会办理保险赔付事项做如下调整：

保险代办员：刘凤生

办理地点：西区俱乐部 一楼  （职工保险代办处）

办公电话：3115（内线）
附件1

在职职工住院医疗互助保障计划

                    

为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的生活困难，根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗互助保障计划（长春试行）》（以下简称本计划）。

第一章 投  保  条  件

    第一条、凡已参加基本医疗保险（含参加省医保的单位）和大额医疗救助的在职职工，年满18周岁至60周岁以下，并成为中国职工保险互助会会员的，均可根据自愿的原则，加入本计划，成为被保障人。每个投保单位参加本计划的人数（在职）不得少于参加基本医疗保险人数的80%（职工总数少于或等于100人的单位，必须100%参加）。由各参保单位工会或互助保障代办站统一组织办理投保手续。

    第二条、投保时必须填写投保单，参保单位必须提供本单位当月或上月的《基金征缴通知单》及其复印件。填写清晰完整的《在职职工住院医疗互助保障计划申请书》。

第三条、基层单位工会有义务向被保障人宣传、解答保障计划的内容，使被保障人了解本计划。

第二章 保  障  期  限

第四条、本计划保障期限为一年。投保单位初次参加本计划，保障期限为自办事处接受投保并且交纳全部保障费之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定续保，保障期限仍为一年。

在续保时每个单位的投保人数，仍不得少于参加基本医疗保险职工（在职）总数的80%（职工总数少于或等于100人的单位，必须100%参加）。

第五条、免责任期是指:在被保障人初次参加本计划时，自本会收取保险费并签发互助保障计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止期间。

在免责任期内本会不承担保障责任。参加本计划责任期满后，十五日内办理续保手续，不受免责任期限制；超过十五日按新投保办理，将重新执行30天免责任期。

第三章保障费和保障责任

第六条、参加本计划每年交纳保费59元，投保或续保时一次性交纳，保障期满后,无论是否发生约定事件其保费不再返还；参加本计划不得重复投保，重复投保本会只认定一份有效。

第七条、保障责任

1、住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付额（指起付标准以上至最高支付限额以内），按个人自负比例报销70%；

2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。基本医疗保险各项补助支出额按个人自负比例报销60%；

3、最高支付限额以上由大额支付额按个人自付比例（最高不超过15%）报销60%。

4、外阜就医最高按省内省级医院的自付比例报销。

第四章 除  外  责  任

第八条、发生以下情况之一时，本会不承担给付医疗互助保障金责任：

    1、根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

    2、根据吉林省或长春市基本医疗保险管理中心提供的数据，投保人或被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的；

    3、投保人或被保障人的各种欺骗、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他作弊行为；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用。

5、工伤、生育、职业病的医疗费用；

6、自被保障人在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，二年内不向本会申请给付医疗保障金的。

第五章 保障金的申请与给付

第九条、被保障人申请保障金时，须持以下证明材料：

1、保障理赔给付申请表（须详实填写）；

2、被保障人的身份证、投保名单、计划书的原件及复印件；

3、基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的《医疗、工伤、生育保险定点医院住院收费专用收据》原件及复印件；

4、由所住医院出具的出院诊断书；

5、本会认为必要的其他证明材料；

6、特殊条件下在外阜就医的医疗费用，应有合法证明（以医保同意报销为准）。

第十条、被保障人、受益人或者投保单位应于被保障人出院3个工作日内申请赔付。办事处接到赔付申请审核无误后，于10个工作日之内给予赔付金。

第六章 其 它

第十一条、在本次保障期未满时，被保障人变更工作单位，调入已参加基本医疗保险和大病医疗救助的单位或机构，本保障计划仍然有效。若新单位已集体参加本计划，保障期满可续保，续保及赔付手续由调入单位负责办理。若调入未参加基本医疗保险和大病医疗救助的单位，本次保障计划终止。

第十二条、续保时如本保障计划有调整，则按新保障计划的规定执行。

第十三条、本保障计划的解释权属于中国职工保险互助会。

 

中国职工保险互助会长春办事处

 

 

 

 

附件2

团体意外伤害互助保障计划

    

    为促进社会稳定，提高职工自我保护意识，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）特推出《团体意外伤害互助保障计划》（以下简称本计划）。

第一条  凡身体健康，能正常工作的，年龄在18周岁至60周岁的在职职工，均可通过本单位的工会组织（以下称“投保单位”）向本会的办事处(以下简称 “办事处”)申请集体投保本计划。每个投保单位参加本计划的人数不得少于在职职工的 80%，非本会会员投保，需交纳10元会费取得会员资格。

第二条  会员交纳互助费的标准为40元。本计划的保障期限为1年，自交清保费后的次日零时起到期满日二十四时止。

第三条  每名被保障人的保障金额最高为2万元。保费必须于保险期限开始前一次性交清。保障期满，不论是否发生保障事件，办事处均不返还被保障人交纳的保费，保障责任终止。

第四条  投保本计划的被保障人中途不得退保。

第五条  被保障人在保障期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因在180日内死亡，办事处给付全部保障金。

第六条  被保障人在保障期限内遭受意外伤害事故，并以此为直接原因造成永久性残疾，办事处按其残疾程度给付部分或全部保障金。

第七条  被保障人在保障期限内多次遭受意外伤害，办事处给付的保障金累计以不超过该被保障人的保障金额为限。

累计给付保障金达到被保障人保障金额的，保障责任终止。

第八条  被保障人由于下列原因死亡或残疾，本会不承担给付保障金的责任：

1、疾病；

2、被保障人自杀、故意自伤身体及违法、犯罪行为；

3、战争、军事行动、地震以及核辐射；

4、其他非因意外伤害、疾病造成的死亡或疾病。

第九条 残疾给付保障金由被保障人本人受领。死亡给付的保障金由被保障人的受益人受领。

被保障人没有指定受益人时，办事处给付的死亡保障金作为被保障人的遗产处理。

第十条  被保障人可以在投保本计划时指定受益人，并且可以在保障有效期内向办事处申请变更受益人。

第十一条  被保障人遭受意外伤害，被保障人、受益人或者投保单位，应于3日内通知办事处。

第十二条  被保障人或者受益人向办事处申请给付保障金时，应提交下列材料：

一、互助保障计划书（正本）、会员名单和身份证复印件；

二、被保障人所在单位、有关部门的事故证明；

三、被保障人死亡，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

四、被保障人因遭受意外伤害造成残疾或永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由市级以上（含市级）医院出具的残疾程度证明。如果自遭受意外伤害之日起经过180天，治疗仍未结束，办事处则按180天时的治疗情况，确定残疾程度。

五、办事处认为需要被保障人提供的其他必要的文件或者证明。

第十三条  自被保障人遭受意外伤害之日起，2年内不向办事处提出申请给付保险金，即作为自动放弃权益，办事处不再受理。

第十四条  本条款所称“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

第十五条  对本互助合作保险计划如果发生争议，不能协商解决的，可交仲裁机构或人民法院裁决。

本计划自2010年3月1日起执行，已经投保的单位按原来标准执行。

 

 

中国职工保险互助会长春办事处